[별지 제2호서식] <개정 2006.10.19>
범칙금납부고지서(경범죄)
(은행용)
통고서번호	-3-	회계	□ 경찰청 소관 □ 해양경찰청소관 □ 제주특별자치도소관			세입 징수관서		경찰서 해양경찰서 제주특별자치도		백색
납부고지일	년 월 일		계좌번호
(1차)납부기한	년 월 일		금액			원
(2차)납부기한	년 월 일		가산금액			원
성명		주민등록번호	-
				경찰서장
				해양경찰서장			인
				제주특별자치도지사
위 금액을 영수합니다. 년 월 일 한국은행 본·지점, 국고·수납대리점 또는 우체국 제주특별자치도지사가 지정하는 금융기관이나 그 지점 은행 지점							수납자 인
160㎜×85㎜ (보존용지(1종) 70g/㎡)