[별지 제2호서식]

보상금 심사의결서

접 수 번 호		경 찰 관 서
		사건수사경찰관	계급 : 성명 :
보상대상자 인 적 사 항	성 명
	주 소
	생년월일			전화번호
피의사실 및 적 용 법 조
신 고 및 검 거 개 요
심 사 결 과	보상금 ￦ 원
위와 같이 보상금 지급을 심사 의결함. 20 . . . 1. 심사위원장 수사(교통, 경비)과장․감찰담당관 (인) 2. 심사위원 계장 (인) 3. 심사위원 계장 (인) 4. 심사위원 계장 (인) 5. 심사위원 계장 (인)