[별지 제2호서식]				(앞면)
증서번호 제 호 대 한 민 국 CERT No. Republic of Korea
보장계약 적합증서
COMPLIANCE STATEMENT OF CERTIFICATE OF INSURANCE OR OTHER FINANCIAL SECURITY IN RESPECT OF CIVIL LIABILITY FOR THE REMOVAL OF WRECKS
「2007년 난파물 제거에 관한 나이로비 국제협약」 제12조에 따라 상응하는 증서로 발행됨 Issued as corresponding certificate in accordance with the provisions of article 12 of the Nairobi International Convention on the Removal of Wrecks, 2007
선박의 명칭 Name of Ship	총톤수 Gross Tonnage	선박번호 Distinctive Number or Letters	국제해사기구 선박식별번호 IMO Ship Identification Number		선적항 Port of Registry	소유자의 성명 및 주소 Name and full address of the principal place of business of the registered owner
위 선박에 대하여 「2007년 난파물 제거에 관한 나이로비 국제협약」 제12조의 요건을 충족하는 보험증서 또는 그 밖의 보장계약증서가 유효함을 증명함 This is to certify that there is in force, in respect of the above-named ship, a policy of insurance or other financial security satisfying the requirements of article 12 of the Nairobi International Convention on the Removal of Wrecks, 2007. 보증종류(Type of Security) 보증기간(Duration of Security) 보험자 또는 보증인의 성명 및 주소 Name and Address of the Insurer(s) and/or Guarantor(s) 성명(Name) 주소(Address) 이 증서는 년 월 일까지 유효함 This Certificate is valid until 발급 또는 인증한 정부 대 한 민 국 Issued or Certified by the Government of the Republic of Korea 발급장소 지방해양항만청 Issued at Regional Maritime Affairs and Port Office 발급일(Date of Issue) 인가자 서명(signature) ( ) 지방해양항만청장 인 Administrator of ( ) Regional Maritime Affairs and Port Office
297mm×210mm[인쇄용지(특급) 120g/㎡]

(뒷면)

작성요령:

1. 필요한 경우 국명을 적을 때에는 증명서가 발급된 국가의 관계 공공기관에 대하여 언급할 수 있다.

2. 보증의 총액이 둘 이상의 재원(財源)에 의하여 제공되는 경우, 각각의 해당 금액을 표시해야 한다.

3. 보증이 여러 형태로 설정된 경우에는 이들을 열거해야 한다.

4. 보증기간의 난에는 보증이 발효하는 날짜와 기간을 명기(明記)해야 한다.

5. 보험자의 주소란은 보험자의 주요 사업소재지를 기록하여야 한다. 보험사가 설립된 곳을 확인할 수 있는 경우에는 함께 명기하여야 한다.

Explanatory Notes:

1. If desired, the designation of the State may include a reference to the competent public authority of the country where the certificate is issued.

2. If the total amount of security has been furnished by more than one source, the amount of each of them should be indicated.

3. If security is furnished in several forms, these should be enumerated.

4. The entry "Duration of security" must stipulate the date on which such security takes effect.

5. The entry “Address” of the insurer(s) and/or guarantor(s) must indicate the principal place of business of the insurer(s) and/or guarantor(s). If appropriate, the place of business where the insurance or other security is established shall be indicated.