[별지 제2호 서식]

(    )월분 보훈급여금지급 확정자 명단

20   년   월   일

○○  보훈(지)청

(금액단위 : 원)

대상 구분	보훈 번호	성 명	보 훈 급 여 금 지 급 확 정 액					공 제 액			실지급액	비고
			보상금	수당	간호수당	생활조정수 당	계	대 부 상계액	과오급 환수금	계

297mm×210mm일반용지 (2급) 60g/m2