(별지 제2호 서식)

본인승낙서
성명	한글		생년월일		직업
	한자
주소				전화번호
				e-mail
학력
경력
위 본인은 선거기사심의위원회 위원으로 위촉됨을 승낙하며, 정당의 당원이 아님을 확인합니다. 년 월 일 승 낙 자 ○ ○ ○ (인) 언론중재위원회 귀중 주 : 학력 및 경력은 주요사항 2∼3개 정도를 기재합니다.