【별지 제2호서식】

분기(년) 자율검사프로그램 인정 실적(제9조제2항 관련)

[한국산업안전보건공단]

순번	업종	사업장명	근로자수	주소	전화번호	신청일	심사일	인정여부
								인정	부적합
합계

297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))