■ 건설기술자의 등급 및 경력인정 등에 관한 기준  [별지 제2호서식]

분야별 참여기술자 명단

※ 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

실명확인

처리기간

5일

신청인

회사명

업종

면허번호 또는 등록번호

대표자

(인)

법인등록번호(또는 사업자등록번호)

주소

(전화 :                    )

참여

사업

사업명

발주청

용역기간

준공일

공사종류

공법

공사(용역)개요 (70자이내 공란포함)

공사(용역)금액 (단위 : 백만원)

기술경력

연번

성명

생년월일

참여기간

직무분야

전문분야

담당업무

직위

책임정도

서명 또는(인)

1

2

3

4

5

위와 같이 당 기관에서 발주한 사업에 참여한 기술자에 대한 경력을 확인합니다.

년          월          일장

발주청(인․허가기관)	직인

유의사항

1. 직무분야, 전문분야, 공사종류, 담당업무 및 책임정도 기재요령은 ｢건설기술 진흥법 시행령｣ 제4조 별표 1 제4호, 건설기술자의 등급 및 경력인정 등에 관한 기준  제7조 별표3 제3호 및 제4호를 참고하여 기재하시면 됩니다.

2. 발주청 확인은 해당기관의 장(건설공사와 관련한 실적관리 및 확인 권한 등을 재무관, 경리관 또는 계약담당관 등 회계관계공무원에게 위임한 경우 해당 공무원 포함)이 확인을 하여야 합니다.

대리신고인

성명

(서명 또는 인)

생년월일

연락처

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]