[별지 제2호 서식]

사전심사 자기평가 및 심사표

1. 사전심사 대상물품

2. 사전심사 대상자

공고번호

업체명

(전화)

대표자

품 명

업태구분

제조(  ), 공급(  ), 기타(  )

3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항

담당부서

직위

성명

수 량

연락처

(Fax)

E-mail

@

4. 사전심사

구 분	배점한도	자기평점	심사평점
납품실적	20
기술능력	17
경영상태	20
만족도	40
신인도	3
계(종합평점)	100