[ 별지 제2호 서식 ]

생물표본 기증․기탁 신청서
□ 기증 □ 기탁
신청인 Applicant	①성 명				②소속기관
	③생 년 월 일
	④주 소
	⑤전 화 번 호				⑥전자우편주소
	⑦기 탁 기 간		년 월 일 ～ 년 월 일
⑧순번		⑨종명		⑩수량	⑪취득경위	⑫유형		⑬비고
국립생물자원관 생물표본 관리 등에 관한 규정 제12조 및 제13조의 규정에 의하여 생물표본을 기증(또는 기탁)하고자 하오니 수증(수탁)하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 : (인 또는 서명)
국립생물자원관장 귀하
※작성요령 1. ⑦의 기탁기간란에는 기탁신청일 경우 작성합니다. 2. ⑨의 종명란에는 해당종명을 기재하며, 점수가 많을 때는 대분류군명을 기재하고 첨부합니다. 3. ⑨의 종명란에 기재할 사항이 많은 경우에는 별지로 작성합니다. 4. ⑪의 취득경위란에는 채집, 구매, 수증(수탁) 등 표본 취득 방법을 기재합니다. 5. ⑫의 유형란에는 건조, 박제, 액침 등으로 구분하여 기재합니다. 6. ⑬의 비고란에는 천연기념물, 멸종위기 야생생물, 기준표본 및 기타 사항을 기재합니다.
210㎜ × 297㎜ [보존용지(2종) 70g/㎡]