■ 외국의사 등의 국내 연수 중 의료행위 승인에 관한 고시 [별지 제2호서식]

서 약 서

보건복지부장관 귀하

연수참가자의 성명 :

국적 :

연수의료기관의 명칭 :

소재지 :

연수기간 :                           ~

(연장신청의 경우 최초 승인된 연수기간을 제외하고 연장 후의 기간만을 기재)

본인은 의료 연수를 시행하는 의료기관의 대표자로서, 귀부가 의료법 제27조제1항 및 동법 시행규칙 제18조제1호 및 제2호의 규정에 따라 위 연수참가자의 의료행위를 승인할 경우 향후 연수참가자가 위 의료기관 내에서 관련 법령 및 의료기관 내부의 각종 지침을 준수하는 가운데 교육․연구․의료행위 등의 제반 의료 연수를 안전하게 수행할 수 있도록 귀 부의 고시에 따라 지도전문의를 지정하는 등 지도 및 감독에 최선을 다할 것을 서약합니다.

년     월     일

(의료기관명)

대표자              (서명 또는 날인)