[별지 제2호서식]

수    령    증

제    목 : 배출부과금 부과 및 납부통지서

통 지 서 :

코드번호 :

업 체 명 :

대 표 자 :

주    소 :

상기 통지서를 정히 수령함.

년     월     일

수  령  인

대표자와의 관계 :

성    명 :                (인)

생년월일 :

주     소 :

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]