[별지 제2호서식]

신고자보상금 지급신청 접수부

보상접수 번호	접수 일자	접수 방법	신청인 인적사항				관련사건명 (접수번호)	신청내용	처리결과	통지일자	확인
			성 명		주민등록번호
			소속기관
			주 소
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