〔별지 제2호 서식〕

안전인증서 재발급 신청서

신청인	사업장명
	소 재 지
	대표자명
인증대상품명			형 식(모델)
인 증 번 호			발급 년월일
재 발 급 사 유
기계․기구등의안전인증규정제12조의 규정에 의하여 안전인증서 재발급을 위와 같이 신청합니다. 200 . . . 신청인 ( 서명 또는 인) (안전인증기관의 장) 귀하

(210㎜×297㎜)