[별지 2호 서식]

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어선위치발신장치 고장(분실)신고서
신고인	① 성 명 (법인명)
	② 생년월일 (법인등록번호)
	③ 주 소	(☎ : )
어선정보	④ 선 주	성 명 :		생년월일 :
		주 소 : (☎ : )
	⑤ 선 장	성 명 :		생년월일 :
		주 소 : (☎ : )
	⑥ 선 명		⑦ 어선번호
	⑧ 선적항		⑨ 총톤수
고장 ․ 분실	⑩ 일시․장소
	⑪단말기정보	제조사 : 모델명 :
	⑪ 고장사유	㉮ 장비 파손 ㉯ 화면 파손 ㉰ 충전 불량 ㉱ 침수 ㉲ 기타( ) (* 해당하는 칸에 √ 체크하시기 바랍니다)
	⑫ 분실사유
「어선법」 제5조의2 규정에 따라 어선위치발신장치 고장(분실)신고서를 제출합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)

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어선위치발신장치 고장(분실) 신고안내

제출하는 곳	해양경비안전센터 또는 출장소	처리부서	해양경비안전센터 또는 출장소
수 수 료	없음	처리기간	1일
유의 사항	□ 신고서 작성 ◦ 어선의 선주 또는 선장은 신고서에 정확한 사실을 기입하여야 합니다. ◦ 신고내용과 관련하여 해양경비안전센터 또는 출장소에 문의․확인하여 작성할 수 있습니다. □ 신청서 제출 ◦ 신청서는 국민안전처 해양경비안전센터 또는 출장소에 제출합니다. □ 신청서 확인․통보 ◦ 신청서를 접수한 해양경비안전센터 또는 출장소에서는 기입된 정보에 대하여 정확한 사실관계를 확인 후 처리하여야 합니다. ◦ 신청서 처리를 완료한 해양경비안전센터 또는 출장소에서는 신청인에게 처리가 완료되었음을 신청인이 인지할 수 있도록 전화 등을 이용하여 통보하여야 합니다. □ 신청서 보존 ◦ 처리한 신청서는 국민안전처 해양경비안전센터 또는 출장소에 3년간 보존합니다.