【별지 제2호서식]

연구환자 승인 신청서

환 자 성 명		생 년 월 일
입 원 일 자		병 동
연 구 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지 일간
진단명(또는소견)
연구의뢰사유 :

위 환자를 국립마산병원기본운영규정 제18조에 의하여 연구환자로 신청합니다.

년      월      일

담당의사              인

<심사의견>

심사자	의 견	심사자	의견

결재	원 장
	/

-------------------------------------------------------------------- 연구환자 서약서

본인은 귀 원에서 위 기간동안 연구환자로서 입원진료를 받음에 있어 아래 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 귀 원의 제반 규칙 및 지시 사항을 성실히 준수하겠습니다.

2. 본인은 귀 원의 연구환자로서 특수 시술 및 기타 일체의 지시에 순응하며 이로 인한 여하한 결과에 대하여도 이의를 제기하지 않겠습니다.

년     월     일

환자성명          (서명 또는 인)

보 호 자          (서명 또는 인)  환자와의 관계 :

국 립 마 산 병 원 장  귀하