[별지 제2호]

영  치  조  서

독점규제 및 공정거래에 관한 법률 제0조 제0항 제0호, 00에 관한 법률 제0조 제0항의 규정에 의하여    년    월    일 오전․오후    시    분           에서 별지 목록의 물건을 영치한다.

관련사건명 :

년     월     일

공정거래위원회

조사공무원                  성명                       (서명)

영 치 목 록
연번	영치물의 내역		소유자 또는 제출자		비고 (반환예정일자 또는 가환부일자)
	물 건	수량	주 소	성 명
1 2	※ 하드디스크, USB, 외장하드 등의 경우 아래내용 기입 (품명, 제조사, 모델명(S/N))

영치 확인서

소속 :

직급 :

성명 :

상기 본인은 첨부한 영치목록의 내용물과 관련하여, 본인의 자발적인 의사에 기하여 조사공무원에게 제출한 것임을 확인합니다.

붙임 : 영치목록

※ 제출한 붙임 영치목록 중 디지털저장매체에 대한 추후 이미징 과정에 ( □ 참관하겠음,  □ 참관하지 않겠음)을 확인합니다.

년   월   일       확인자             인 또는 서명

공정거래위원회 귀중