【별지 제2호서식】

제 호 예 방 접 종 확 인 서
농장(부화장)명			대 표 자
소 재 지				전 화 번 호
가금의 종류			품 종
출하예정일		출하처(수집상)		전화번호
접종횟수	접종일자	예방약종류	제조업체명	접종방법	접종수수
1 차
2 차
3 차
4 차
상기 가금은 가축전염병예방법 제15조에 따라 예방접종 하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(소유자 등) : (인)

---------------- ( 간  인 ) ----------  절    취   선 -----------------------------

제 호 예 방 접 종 확 인 서
농장(부화장)명			대 표 자
소 재 지				전 화 번 호
가금의 종류			품 종
출하예정일		출하처(수집상)		전화번호
접종횟수	접종일자	예방약종류	제조업체명	접종방법	접종수수
1 차
2 차
3 차
4 차
상기 가금은 가축전염병예방법 제15조에 따라 예방접종 하였음을 확인합니다. 년 월 일 확인자(소유자 등) : (인)

210mm×297mm

일반용지 60g/㎡