외 출 (박) 증 명 서
병 동 명		환자성명
외출(박) 기 간	년 월 일 시 부터 월 일 시 까지
보 호 자 성 명		관계
년 월 일 국 립 부 곡 병 원
주치의	(인)
유 의 사 항
위 상기인의 외출(박) 기간 중에는 사회적으로나 법적으로 아무런 사고가 발생치 않도록 보호에 만전을 기하고, 만일 사고 시에는 모든 책임을 본인이 질 것이며, 당일일과시간 1시간 전까지 귀원시킬 것을 서약하며, 위반 시에는 어떠한 조치도 감수할 것을 약속합니다.

<별지 제2호 서식>