[별지 제2호서식]

요양급여비용 현지확인 통보서

요양기관 명  칭 :

기  호 :

대표자 :

소재지 :

국민건강보험법시행규칙 제13조 및 요양급여비용 심사ㆍ지급업무처리기준(보건복지가족부고시 제00호) 제6조의 규정에 의하여 요양급여 비용에 대한 현지확인을 아래와 같이 실시하고자 합니다.

가. 기 간 :

나. 내 용  :

다. 확인자 성명 :

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건강보험심사평가원장