■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제2호서식]

월급여 증명서

승선자

(희생자 또는

구조된 승선자)

성명

생년월일

주소

「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 제7조제1항제3호가목에 따라 위 사람의 4ㆍ16세월호참사 직전 16개월간(2013년 1월 ∼ 2014년 4월)의 급여액을 증명해 주시기 바랍니다. 다만, 4ㆍ16세월호참사 이후에도 급여액이 있는 경우에는 그 급여액도 증명해 주시기 바랍니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

주소:

승선자와의 관계 :                   의

연월

월급여액(원)

비고

월평균

위의 내용이 사실임을 증명합니다.

년     월    일

근무처(직장)의 장	직인

※ 비고: 승선자의 월급여액을 객관적으로 증명할 수 있는 서류[근로소득원천징수영수증(세무서ㆍ사업주 발급), 급여명세서(사업주 발급) 등]를 제출할 수 없는 경우에 이 서식을 활용하시기 바라며, 배상금 지급신청인은 희생자 또는 구조된 승선자의 급여통장 사본 등 월급여 증명자료를 첨부하여야 합니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]