[별지 제2호 서식]

제     호

위       촉       장

(주        소)

(성        명)

(생  년 월  일)

선박통제규정 제11조제1항에 따라 귀하를   (군)    (면)     (리)       (항포구명)의 대행신고 소장으로 위촉합니다.

20    년    월   일

○   ○   경   찰   서   장

190㎜×268㎜

인쇄용지(특급)120g/㎡