[별지 제2호서식]

유전자재조합실험승인서

실험승인번호

제        호

①과    제    명

(신규, 계속, 변경)

②연  구  기  간

년   월   일 ～      년   월   일

③신 청 인

(연구책임자)

소속 및 직위

성 명

전 화 번 호

E-mail

④심      사

해 당 사 항

(해당 사항
모두 ∨표시)

제2위험군 이상의 생물체를 숙주-벡터계 또는 DNA 공여체로 이용하는 실험(전염병예방법 시행규칙 별표 1의 고위험병원체를 제외한다)

대량배양을 포함하는 실험

척추동물에 대하여 몸무게 1kg당 50% 치사독소량(LD50)이 0.1㎍이상 100㎍ 이하인 단백성 독소를 생산할 수 있는 유전자를 이용하는 실험

⑤연구시설

시설등록번호

안전관리등급

주 소

⑥생 물 안 전

관리책임자

소    속

성    명

⑦승 인 조 건

「유전자재조합실험지침」제9조에 따라 위와 같이 유전자재조합실험을 승인합니다.

년     월     일

시험․연구기관장	직인

본 심사 결과는 제출된 자료에 의하여 결정된 것이며, 위해성 또는 안전성에 관련된 새로운 사항이 알려질 경우 즉시 기관생물안전위원회에 통보하여 협의해주시기 바랍니다.

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))