[별지 제2호 서식]

유해화학물질 검사대상 취급시설 현황표

1. 일반현황

업 소 명		대 표 자
소 재 지		전화 번호
업소 코드		시설 코드
시설 구분		사업자번호
대 표 자 e - mail		대표자 Mobile
허 가 일

2. 검사대상 유해화학물질 취급시설 개수

제조·사용시설		실외 저장·보관시설
실내저장·보관		지하저장·보관시설
차량운반시설		배관이송시설	㎞

3. 유해화학물질관리자

성명	생년월일	전화번호(휴대폰)	이메일	자격증종류	선임구분	선임일자

4. 제조사용시설 현황

순번	시설명	설치장소 (실내/실외)	연간취급량 (톤/년) (허가증상)	설치일	최종보수일	방제설비	비고
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5. 유해화학물질 저장시설현황

순번	시설명	설치장소 (실내/실외)	시설용량 (m3)	설치일	최종보수일	방제설비	비고
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6. 유해화학물질 보관시설현황

순번	시설명	설치장소 (실내/실외)	시설용량 (㎡ 또는㎥)	설치일	최종보수일	방제설비	비고
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7. 유해화학물질 취급현황

순번	물질명	함량 (%)	사용처	연간취급량 (톤/년) (허가증상)	과년도취급량 (톤/년) (실적보고서상)	저장성상 (액상/고상)	저장방법
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8. 차량 운반시설 및 설비

순번	차량번호	운반물질	운반방식(탱크로리, 화물 등)	운반용량(㎥, ton)
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9. 배관 이송 시설 및 설비

순번	시설명	거리(km)	배관내 이송물질	배관재질
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10. 설비현황

항 목		측 정 값	항 목		측 정 값
압축기	형 식		펌 프	형 식
	용 량			용 량
	제 조 회 사			제 조 회 사
	제 조 년 월			제 조 년 월
기화기	형 식		살수장치	펌 프 용 량	kw
	용 량			수 조 용 량	톤
	제 조 회 사			조 작 거 리	m
	제 조 년 월			-
기타설비			기타설비

11. 용기∙저장탱크 및 차량에 고정된 탱크 현황

일 자 구 분		년 월 일 현재	일 자 구 분	년 월 일 현재
충 전 물 질 명			관 리 번 호
제 조 번 호			차 량 번 호
내 용 적		ℓ	저 장 능 력	톤
설 계 온 도		℃	설 계 압 력	MPa
허 용 응 력		N/㎟	최고충전압력	MPa
내압시험압력		MPa	기밀시험압력	MPa
재 료	동 판
	경 판
두 께	동 판	mm
	경 판	mm
제조(수리)년월일			제조자(수리자)
재검사 년 월 일			재검사기관
안전밸브	수 량	개
	분출면적	㎟
	작동압력	MPa

12. 압력용기 현황

일 자		년 월 일 현재
구 분		SHELL SIDE	TUBE(CHANNEL) SIDE
관 리 번 호
충 전 물 질 명
내 용 적		ℓ
저 장 능 력		톤
설 계 온 도		℃	℃
설 계 압 력		MPa	MPa
허 용 응 력		N/㎟	N/㎟
내압시험압력		MPa	MPa
재 료	동 판
	경 판
두 께	동 판	mm	mm
	경 판	mm	mm
제조(수리)년월일
재 검 사 년월일
제 조 자(수리자)
재 검 사 기 관
안전밸브	수 량	개
	분출면적	㎟
	작동압력	MPa