[별지 제2호서식]

(제1쪽)
의료기관 개요서 (의과·한의과용) (※란은 기재하지 아니합니다) ※ 지역코드( )
※ ① 요양기관기호									※ 표시과목( )	② 사업자등록번호				-			-
③의료기관명		④ 개설신고(허가) 일자	년 월 일	⑤ 개설신고(허가) 번호
⑥ 개설자 (대표자)	성명		주민 등록번호							-	⑦ 면허 번호		⑧ 전문의 자격 종별		⑨ 전문의 자격 번호		⑩ 종 별
01종합병원 02병원 03의원 04치과병원 05치과의원 06조산원 07보건기관 28요양병원
구 분	우편번호	소 재 지 (주소)	⑬ 전화번호	※⑭가산율	%
의료기관	□□□ - □□□			※⑮입원환자간호관리료등급
(관련규정에 따라 분기별로 별도 제출함)
개설자 (대표자)	□□□ - □□□
등급
설립구분	01	국립	02	국립대학	03	공립	04	학교법인	05	특수법인	06	종교법인	07	사회복지법인	08	사단법인	09	재단법인	10	회사법인	11	의료법인	12	개인	13	군 병원	14	기타
요양급여비용 수령금융기관	금융기관명	예금주	계좌번호
시 설 현 황
구분	허가 (신고) 사항	입원실	특수진료실	낮병동
계	상급 병실	일반 병실	계	분만실	신생 아실	수술실	회복실	응급실	집중치료실	인공 신장실	무균 치료실	격리 병실	물리 치료실	강내 치료실	방사선옥소 입원치료실
성인, 소아	신생아	기타
병실
병상
기타	조혈모세포처치실	(유, 무)	혈 액 은 행	(유, 무)
▣ 「의료법시행규칙」 별표 3 또는 보건복지부장관이 별도로 정하는 시설규격에 적합하여야 함 ▣ 집중치료실의 기타란에는 특수해당분야를 기재 ▣ 입원실의 병실, 병상수에는 특수진료실의 병실, 병상수가 포함되지 않도록 구분 기재
운 영 현 황
01 의약분업예외지역 요양기관 ( ) 02 응급의료기관 ( ) 03 인력·시설·장비 공동이용기관 ( ) 04 개방병원 ( ) 05 가정간호사업실시기관 ( )
▣ 해당하는 경우에만 ( )에 ∨표시하되, 03은 임차기관, 04는 개방병원이 작성함. 다만, 응급의료기관은 ( )에 ∨표시 대신 다음 각 호 중 해당번호를 기재함 1. 중앙응급의료센터 2. 권역응급의료센터 3. 전문응급의료센터 4. 지역응급의료센터 5. 지역응급의료기관 ▣ 구비서류 : 01 의약분업예외지역확인증 또는 의약분업예외지역지정통보 문서 사본 02 응급의료기관지정서 사본 03 공동이용계약서 사본 04 개방병원이용계약서 및 개방병원이용요양기관현황 사본 05 가정간호사(2명이상) 자격증 및 가정간호사업실시전담부서 설치관련 서류 사본 1부
인 원 현 황 총 명
01	의 사	계	명	03	한의사	계	명	07	약사	계	명	16	동 위 원 소 취 급 자 (특 수)	명
약 사	명
일 반 의	명
일 반 의	명	17	방 사 선 취 급 감 독 자	명
한 약 사	명
인 턴	명
일 반 수 련 의	명	18	영 양 사	명
08	임 상 병 리 사	명
레 지 던 트	명
09	방 사 선 사	명
전 문 수 련 의	명	19	조 리 사	명
전 문 의 ( 조 혈 모 세 포 이 식 담 당 의 사 )	명 ( 명)
10	물 리 치 료 사	명
전 문 의	명	20	사 회 복 지 사	명
계	명	04	조 산 사	명
02	치과의사
11	작 업 치 료 사	명	21	조 혈 모 세 포 이 식 담 당 자	명
05	간호사	계	명
일 반 의	명
간 호 사	명
12	치 과 기 공 사	명
22	산 재 보 험 담 당	명
가 정 전 문 간 호 사	명
인 턴	명
13	치 과 위 생 사	명	23	원 무 담 당	명
보 건 전 문 간 호 사	명
레 지 던 트	명
마 취 전 문 간 호 사	명
14	의 무 기 록 사	명	24	기 타	명
정 신 전 문 간 호 사	명
15	동위원소취급자(일 반)	명
전 문 의	명
06	간 호 조 무 사	명
「산업재해보상보험법 시행규칙」제24조제1항에 따라 의료기관 개요서를 작성 제출합니다. 년 월 일 개 설 자 (대표자) : (서명 또는 인) 명세서작성자 성명 : (서명 또는 인) 주민등록번호 : 근로복지공단 지사(지역본부)장 귀하

297㎜×420㎜(보존용지(1종)120g/㎡)

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진료과목현황 총 과목
코드	진료과목	전문 의	레지 던트	계		코드		진료과목		전문 의	레지 던트	계		코드	진료과목	전문 의	레지 던트	계	코드	진료과목		전문 의	레지 던트		계		코드		진료과목	전문 의	전문 수련의		계
01	내 과			명		11		소 아 과		ⓐ		명		21	재 활 의 학 과			명	50	구 강 악 안 면 외 과					명		80		한 방 내 과				명
										ⓑ
02	신 경 과			명		12		안 과				명		22	핵의학 과			명	51	치 과 보 철 과					명		81		한 방 부 인 과				명
03	정 신 과		ⓐ	명		13		이 비 인 후 과				명		23	가 정 의 학 과			명	52	치 과 교 정 과					명		82		한 방 소 아 과				명
			ⓑ
04	외 과			명		14		피 부 과				명		24	응 급 의 학 과			명	53	소 아 치 과					명		83		한 방 안 · 이 비 인 후 · 피 부 과				명
05	정 형 외 과			명		15		비 뇨 기 과				명		25	산 업 의 학 과			명	54	치 주 과					명		84		한 방 신 경 정 신 과				명
06	신 경 외 과			명		16		진 단 방 사 선 과				명		26	예 방 의 학 과			명	55	치 과 보 존 과					명		85		침 구 과				명
07	흉 부 외 과			명		17		방사선종양학과				명							56	구 강 내 과					명		86		한 방 재 활 의 학 과				명
08	성 형 외 과			명		18		병 리 과				명							57	구 강 악 안 면 방 사 선 과					명		87		사 상 체 질 과				명
09	마취통증의학과			명		19		진단검사의학과				명							58	구 강 병 리 과					명		88		한 방 응 급				명
10	산 부 인 과			명		20		결 핵 과				명							59	예 방 치 과					명
▣ 진료과목 표기는 해당과목 코드에 ○표 하고, 진료과목별 인원현황은 전문의 및 레지던트 자격종별에 따른 인원만 기재 ▣ 정신과 레지던트는 1-4년차로 구분 (ⓐ1-2년차, ⓑ3-4년차)기재하고, 소아과 전문의 경우 내분비학 전공(ⓐ), 비전공(ⓑ)으로 구분 기재
의 료 장 비 현 황 [단위 : 대(개)]
번호	명 칭				수량		번호		명 칭				수량	번호	명 칭			수량	번호		명 칭			수량		번호		명 칭				수량
	(검 사 장 비)						41		S 상 결 장 경					73	혈 관 조 영 장 치 (Single)				122		간 헐 적 양 압 흡 입 기					161		Cryosurgery Unit
1	U r i n e A n a l y z e r						42		복강경 (Laparoscope)					74	혈관조영장치(Bi-plane)				123		보 육 기					162		Laser 수 술 장 비
2	분광광도계(Spectro Photometer)						43		골 반 경 (Culdoscope)					75	디 지 털 방 사 선 촬 영 장 치				124		Laser 치 료 기					163		수술용현미경(Operating Microscope)
3	자동혈구계산기(Automatic Cell Counter)						44		자궁경(Hysteroscope)					76	C - Arm 형 장 치				125		표층열치료기(TDP, Hot pack)					164		체외충격파쇄석기
4	Hct 원 심 분 리 기						45		질확대경(Colposcope)					77	Tomography				126		적외선치료기 (lnfra Red)					165		온열암치료기(Hyperthermia System)
5	혈 액 화 학 자 동 분 석 기						46		방 광 경(Cystoscope)						Mammography				127		적 외 선 체 열 진 단 기					166		뇌종양치료기 (Gamma Knife)
6	전 해 질 분 석 기						47		요도경 (Urethroscope)					78	영상저장 및 전송시스템 (Full PACS)				128		초음파치료기(Ultra Sound, Micro Wave)					167		인 공 신 장 기
7	칼 슘 분 석 기						48		초음파영상진단기					79	치 과 용 방 사 선 장 치				129		초 단 파 치 료 기					168		조 혈 모 세 포 냉 동 기
8	혈 중 가 스 분 석 기						49		심 장 초 음 파 영 상 진 단 기					80	치 과 방 사 선 파 노 라 마 장 치				130		극 초 단 파 치 료 기					169		Nebulizer
9	자동혈액응고기 (Automatic Coagulyzer)						50		조 직 형 ( H L A T y p i n g )검사장비					81	치과근관장측정기				131		증 기 욕					170		초고속혈액주입기
10	CO-Oximeter						51		분자유전학적검사기					82	Scan용 Gamma Camera				132		자 외 선 치 료 기					171		Liquid Nitrogen Storage Tank
11	전기영동기 (Electrophoresis)						52		질량분석기(Isotope Radio Mass Spectrometer)					83	Spect용 Gamma Camera				133		정 규 욕 조							기 타
12	Flow Cytometer						53		비기압계(Rhinomanometer)					84	단일광자전산화단층촬영기(Spect)				134		파 라 핀 욕
13	ELISA Process						54		화학발광면역측정기					85	방사성동위원소 (Scanner)				135		F E S 장 비
14	형광현미경(Fluorescence Microscope)						55		Nephelometer					86	CT scanner (두 부 용)				136		E D I T
15	동 결 절 편 기						56		기립경사테이블 (Tilt Table)					87	CT scanner (전 신 용)				137		S S P
16	Drug Monitoring System						57		지 각 계					88	M · R · I 장 비				138		운 동 기 구
17	Gamma-Counter						58		Scheimplug Camera					89	코 발 트 치 료 기				139		냉 동 치 료 기
18	근전도검사장비(EMG)						59		안 내 형 광 분 석 기					90	선형가속치료장치(Linear Accelerater)				140		대 조 욕 (Contrast Bath)
19	호 흡 기 능 검 사 장 비 (Spirometer)						60		위 전 도 기 기					91	후장전치료장치(After Loading System)				141		등속성운동치료기 (Isokinetic)
20	심 전 도 기(EKG)						61		fundus camera					92	이 리 디 움 치 료 기				142		파 동 형 공 기 압 치 료 기							(한의과 장비)
21	EKG Monitor						62		비침습적심박출량측정기					93	골 밀 도 검 사 기				143		Fluidotherapy Unit					181		양 도 락
22	Holter Monitor						63		이 내 시 경					94	원 자 흡 광 광 도 기				144		비이식형전기배뇨억제기(자기장)					182		맥 전 도
23	뇌파검사기(EEG,아날로그)						64		자궁경부확대촬영기(Cervicoscope)					95	혈 액 방 사 선 조 사 기				145		비이식형전기배뇨억제기(전기)					183		전 기 침 시 술 기
	뇌파검사기(EEG,디지털)						65		요관경(Ureteroscopy)					96	양 전 자 단 층 촬 영 기 ( P E T )						기 타					184		레이저침시술기
24	뇌 유 발 전 위 검 사 기 ( E P )								기 타					97	컴퓨터영상처리장치(CR)											185		전 자 침 시 술 기
25	EMG & EP														기 타											186		경 락 기 능 검 사 기
26	안 저 카 메 라 (Retina Camera)																									187		적 외 선 체 열 진 단 기
27	순 음 청 력 계 기																									188		색 채 요 법 기
28	자 기 청 력 계 기																									189		체 성 분 분 석 기
29	임 피 던 스 청 력 계 기														(이학요법장비)											190		맥 파 기
30	관 절 경(Arthroscope)													111	보 행 풀						(수술 및 처치장비)					191		가 속 도 맥 파 기
31	자보현수후두경(Suspension Laryngoscope)													112	전 신 풀				151		전 신 마 취 기					192		추 나 치 료 대
32	후 두 경 ( 후 두 직 달 경 포 함 )													113	Whirl Pool Bath (수 족 지 용)				152		인 공 호 흡 기 (Volume)					193		견 인 장 치
33	기 관 지 경 (Bronchoscope)													114	Whirl Pool Bath (전 신 용)				153		인 공 호 흡 기(Pressure)					194		전산화팔강검사기
34	흉 강 경 , 종 격 동 경													115	Hubbard Tank				154		Resuscitator					195		수양명경경락기능검사기
35	식 도 경 (Esophagoscope)													116	간 헐 적 견 인 장 치				155		고 압 산 소 치 료 기					196		혈맥레이저침시술기
36	위경(Gastro(fiber)scope)													117	전 기 자 극 치 료 기 (EST)				156		Oxygen tent					197		헬륨·네온레이저침시술기
37	십이지장경(Duodenoscope)													118	저 주 파 치 료 기 (TENS)				157		Defibrillator							기 타
38	담도경(Choledochoscope)								( 방 사 선 진 단 및 치 료 장 비 )					119	간섭파전류치료기(ICT)				158		인 공 심 폐 기
39	대 장 경(Colonscope)						71		X - Ray 촬 영 장 치					120	피 부 광 화 학 치 료 기				159		대동맥내풍선펌프기(IABP System)
40	직 장 경(Rectoscope)						72		X - Ray 촬 영 · 투 시 장 치					121	Phototherapy Unit				160		Pheresis 기
▣ 구비서류 : 의료장비구입증빙서류(세금계산서 등) 사본, 의료기기제조(수입)품목허가(신고)증 사본, 진단용방사선발생장치의설치및사용신고필증 사본, 특수의료장비등록필증 사본, 영상저장및전송시스템(Full PACS) 정상가동일 증빙자료 사본 1부

(제3쪽)

의료인 등 인원현황 총__________--_____명						의 료 기 관 명
면허종별	성명	주민등록번호	면허번호	자격종별	자격번호	입사일자	TPI 이수현황	비고
▣ 현황을 기재하는 인력은 의사, 한의사, 치과의사, (한)약사, 간호사(간호조무사 포함), 물리치료사, 임상병리사, 방사선사, 작업치료사, 사회복지사임 ▣ 인턴, 레지던트는 비고란에 “인턴”, “레지던트” 로 기재(자격종별란에 “레지던트”의 전공과목 기재) ▣ 구비서류 : 면허증 및 자격증 사본 1부

210㎜×297㎜(보존용지(1종)120g/㎡)