[별지 제2호서식]	(앞쪽)

인정번호(No.) :

의료기기 제조 및 품질관리기준 적합인정서

(Certificate of GMP)

▪업체명/허가번호

(Company name of Applicant / License No.)

▪대표자 (Representative)

▪업체 소재지 (Company address of Applicant)

▪제조소명 (Name of Manufacturer)

▪제조소 소재지 (Address of Manufacturer)

▪품목군 (Category)

의료기기 제조 및 품질관리기준에 적합함을 인정합니다.

(We hereby certify that the above manufacturer complies with Korea Good Manufacturing Practices of Medical Devices for the product(s) listed above)

발행일자(Date of Issue) :     .    .    .

유효기한(Date of Expiration) :     .    .    .

지 방 식 품 의 약 품 안 전 청 장	인

품 질 관 리 심 사 기 관 장	인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
변경 및 처분사항 (Changes and Administrative measures)
일 자(Date)	내 용(Description)