♠ 필수사항(※) 외에 불분명한 사항에 대해서는 기재하지 않으셔도 됩니다.
의약품등 유해사례 보고서(소비자용)
1. 어떤 증상을 경험하셨나요?
①유해사례로 의심되는 증상에 대해 설명해 주세요(유해사례명, 발생 양상 등)※:
②증상이 언제 시작되었나요? 년 월 일 ( 오전 / 오후 시) (제품을 사용하고 후에 증상이 나타나기 시작함(예; 30초, 5분, 2시간, 3일 등)
③회복되었나요? 경과는 어떠셨나요? □회복됨(회복일: 년 월 일) □회복중 □회복되지 않음 □후유증을 동반한 회복 □모름
④증상 때문에 아래의 결과가 초래된 경우 표시해 주세요(해당되는 경우에 모두 표시해주세요): □ 입원 또는 입원기간 연장 □ 중대한 불구나 기능저하 □ 선천적 기형 초래 □ 생명의 위협 □ 사망 □ 기타 의학적으로 중요한 상황
2. 사용한 제품에 대하여 알려주세요.
①사용한 제품의 이름※			②1회 투여량(예; 20mg, 1정)		③투여 빈도(예; 하루 3번)
④투여 기간(투여시작일 ~ 투여종료일) 년 월 일 ~ 년 월 일 → 1)유해사례 때문에 사용을 중단하셨나요? □예 □아니오 (예를 선택한 경우 2)번 응답) 2)사용을 중단한 후 증상이 호전되었나요? □예 □아니오 (예를 선택한 경우 3)번 응답) 3)사용을 중단한 후 다시 사용하셨나요? □예 □아니오 (예를 선택한 경우 4)번 응답) 4)다시 사용 했을 때 증상이 다시 발생했나요? □예 □아니오
⑤제품은 어디에서 구입하셨나요? □병원처방약 □처방없이 약국구입 □편의점 □기타:( )
⑥유해사례 발생 당시에 함께 사용한 다른 제품이 있다면 이름을 기재해 주세요:
3. 유해사례를 경험한 사람에 대하여 알려주세요.(※필수사항: 이름, 성별 또는 나이)
유해사례를 경험한 사람이 본인인가요? □본인 □본인이 아님(관계: )
①이름 (예; 홍길동 → ㅎㄱㄷ 또는 HKD) ②성별 □남 □여 □모름 ③체중 kg		④나이 생년월일 년 월 일 발생당시 나이 세 ♤정확한 나이 정보가 없는 경우 아래에 표시해 주세요 □ 출생일~28일 미만 □ 28일~24개월 미만 □ 24개월~12세 미만 □ 12세~19세 미만 □ 19세~65세 미만 □ 65세 이상
⑤현재 앓고 있는 질병, 과거 제품을 사용하고 경험한 비슷한 증상이 있다면 기재해 주세요:
4. 보고자 정보를 남겨주세요.
추가정보 확인을 위해 연락받는데 동의하시면 아래 정보를 기재해 주세요.
이름:	전화번호:			e-mail:
보고서 작성일: 년 월 일
*이 보고서에 포함된 정보는 엄격하게 보호됩니다.

[별지 제2호 서식]