[별지 제2호 서식] (앞면)
이물조사결과 평가신청서
구분	소비자 ( ), 영업자 ( )
신청인	업소명(성명)		연락처
	소재지
제품 정보	제품명		식품의 유형
	제조원		소재지(연락처)
	판매원		소재지(연락처)
	유통기한 (제조일자)		보관기준(방법)
	기 타
이물 정보	이물종류		이물성상(형태)
	이물보고(신고)일자		이물발견경위
조사 내용	조사기관	소비단계 ( ), 유통단계 ( ), 제조단계 ( )
	조사결과
신청 사유
「보고 대상 이물의 범위와 조사·절차 등에 관한 규정」 제7조에 따라 이물조사결과에 대한 평가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
※ 구비서류 1. 평가에 필요한 관련 증거물 또는 이물 사진 등 관련 증빙자료 ※ 유의사항 1. 신청사유 작성시 평가를 신청하게 된 구체적인 사유를 6하 원칙에 따라 기재합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제2호 서식]                                                   (뒷면)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인					처리 기관
		신 청 서 작성제출				접 수
						서류검토
						평 가
	통 보					결 재
	통 보					재조사 (필요한 경우)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]