[별지 제2호서식] <개정 1999.5.19> (앞 쪽)
입양대상아동확인서										처리기간
										2일
신청인	시설명						대표자
	주소	☎
아동	성명			주민등록번호			~
	주소						보호개시일	. . .
공고 사항	공고기관		공고번호				공고연월일	. . .
	공고결과	부양의무자 출현			□유 □무		(의견)
입양촉진및절차에관한특례법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 입양대상자임을 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 서명 (인) 시장·군수·구청장 귀하
위의 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 시장·군수·구청장 [인]
※구비서류: 없 음 ☞공고사항은 보호시설에있는고아의후견직무에관한법률시행령 제3조의2의 규정에 의한 공고를 뜻합니다.									수수료
									없음
31314-01311일 95.12.19 개정						210mm×297mm (신문용지 54g/㎡)

이 확인서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신청인 (입양기관)					경유기관	처리기관
						시장·군수·구청장
	신청서 작성					▶	접수
▲						▼
			교				관련서류 검토
						▼
							확인서 발급
			부