<별지 제2호>  <신설 2014. 9. 24>                         (제16조제2항 관련)

입주기업 사업장 안전관리 계획서(안)
신청인	회사명				전화번호
	대표자 성명				생년월일(법인등록번호)
	대표자 주소(법인 소재지)
안전 관련 법령 준수여부	구분	관련 법령/대상물질			관련 법령 적용 여부	인허가 여부 또는 관련 법령(조항) 준수여부
	위험물	위험물안전관리법/인화․발화성 물질 등
	유독물	유해화학물질관리법/유독물 등
	고압가스	고압가스안전관리법/고압(독성)가스 등
	작업장 환경	산업안전보건법/제조등금지물질, 허가대상물질 등
	화학폭약물질	총포·도검·화학류단속법/화약, 폭약 등
	대기오염물질	대기환경보전법/특정대기유해물질 등
	수질오염물질	수질및수생태계보전에관한법률/특정수질유해물질 등
	기타
안전관련 비상연락망	인허가 기관	예시) -경기도공단환경관리사업소(☏031-434-0752) -시흥시 환경정책과(☏031-310-5994)			인근 소방서 및 병원	예시) -시흥소방소 (☏031-310-0214) -안산고대병원 (☏031-412-5154)
응급상황 발생시 조치계획	예시) - 화재 발생시 사업장내 비치된 소화기 사용 - 근로자 안전사고 발생시 인근 병원 즉시 후송 - 기타 안전사고에 대한 유관기관 비상 연락 및 협조 방안 간단히 작성
사업장 안전관리 방안	예시) - 안전활동 사항, 위험 작업공정 및 작업기계 관리 방안, 참여 근로자 안전 교육 방안 등 작성 - 작업 공정별 안전점검 체크 리스트 작성 및 기록 유지 - 기계장치의 청소, 정비, 안전장치 부착 상태 등 관리
「산업단지 관리지침」 제16조제2항에 따라 위와 같이 산업단지 입주기업 안전관리 계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인			(서명 또는 인)
관리기관				귀하