〔별지 제2호서식〕

자가백신제조신고서

신고번호  :  제      호

제조업소		업 소 명
		소 재 지
		대 표 자						전 화 번 호
제품명(성분명)								유 효 기 간
함유하는 미생물명								불활화 방법
농장요청 두수분								제조년월일
포장단위(두수/병)					생 산 량		병	공 급 일 자	년 월 일
견 본 품			병					보 관 품	병
자 가 백 신	농장주 인적사항				성명 : 주소 : 전화 :
	가축사육 현황				축종(품종)			사 육 두 수
	미생물 분리				분 리 자			일 자
					주 소			전 화 번 호
	미생물 동정				동 정 자			일 자
					주 소			전 화 번 호
수산용 동물용의약품등 제조업 및 품목허가등 지침 제4조제7항에 따라 자가백신 제조를 신고합니다. 년 월 일 신고인(제출인) 서명(인) 국립수산과학원장 귀하
[구비서류] 1. 제조방법 2. 자가시험성적서 3. 자가백신 사용농장의 가축사육현황 및 수의사의 병성감정 결과 등									수 수 료
									없 음