[별지 제2호 서식] <개정 2015. 3. 23.>
자연재난 피해신고서(중소기업․소상공인)
(앞쪽)
1. 피해자 정보
주소(사업장)		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지
성명(대표자/업체명)		/ (주민등록번호: - )
가족 수		명(본인 포함 주민등록상 세대원)
고등학생 수		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 고등학교 명[비전문계 / 전문계]
재난지원금 지급통장 계좌번호		은행명: 계좌번호: 예금주:
연락처		전화번호: 휴대전화: (통신사명: )
2. 피해 내용		※ 피해시설명부터 피해 원인까지 번호별로 연계하여 작성하시기 바랍니다.
피해 발생 위치		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지 외 필지
피해시설명		① 건축물	② 기계시설	③ 완제품	④ 원재료	⑤
총면적(소유 + 임차)		①	②	③	④	⑤
사업자등록번호		①	②	③	④	⑤
피해금액	신고	①	②	③	④	⑤
	확정	①	②	③	④	⑤
피해 구분		①	②	③	④	⑤
피해 원인		①	②	③	④	⑤
융자신청 여부		［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
피해 발생 위치		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 번지 외 필지
피해시설명		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
총면적(소유 + 임차)		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
사업자등록번호		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
피해금액	신고	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
	확정	⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
피해 구분		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
피해 원인		⑥	⑦	⑧	⑨	⑩
융자신청 여부		［ ］	［ ］	［ ］	［ ］	［ ］
개인정보 수집 ․ 이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 지방자치단체에서 주(主) 생계수단 판단과 각종 지원혜택을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공 ․ 활용 동의
- 「재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제12조에 따른 융자 등의 간접 지원 등을 위하여 본인의 신고에 따라 취득한 피해자 정보 및 피해 내용을 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 같은 규정 제12조제2항 각 호의 기관에서 활용할 수 있도록 관련 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「자연재해대책법」 제51조제4항에 따라 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 주(主) 생계수단 판단을 위하여 세대주 및 세대원의 소득수준, 보험가입 유형 등에 대한 개인정보를 중앙행정기관 및 공공기관 등에 요청하여 제공 받아 활용하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인) - 「재해구호법시행령」 제23조의2제1항 및 제3항에 다른 이재민 등의 구호 및 의연금품의 지원 등을 위하여 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 본인의 신고에 따라 취득한 피해자의 정보 및 피해 내용을 구호기관 및 배분위원회에 제공하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
「재난구호 및 재난복구 비용 부담기준 등에 관한 규정」 제9조제2항에 따라 재난지원금을 받기 위해서 위와 같이 신고하며, 신고내용이 사실과 다를 경우에는 재난지원금을 즉시 반납할 것을 확약합니다. 년 월 일 신고인: (인) 피해자와의 관계 [본인, 가족, 이장ㆍ통장, 이웃] 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(읍ㆍ면ㆍ동장) 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

작 성 방 법

1. 피해신고 대상

- 재해를 입은 소상공인 및 중소기업(대표자 성명과 업체명을 반드시 기입합니다)

- 중소기업의 경우, 가족수, 고등학생수, 통장 계좌번호를 기입하지 않고, 소상공인만 기입합니다.

2. 피해신고 제외 대상

- 사업자등록상 주소지와 피해 시설물 주소지가 다른 소상공인, 무허가(주택 제외)ㆍ비규격 시설 등 적법하지 않은 시설 및 풍수해보험 등 각종 재난 관련 보험 가입자는 신고 제외(단, 무등록 공장은 신고대상임)

3. 신고인은 음영처리된 부분을 작성하시고 [  ]에는 해당 사항에 ○표 하시기 바랍니다.

4. 피해금액란에는 천원 단위로 기입하되, 확정란은 담당 공무원이 현지 확인 후 천원 단위로 적습니다.

4. 피해 구분란에는 담당 공무원이 현지 확인 후 유실/매몰/전파/반파/침수 중 해당하는 것을 적습니다.

5. 음영처리되지 않은 부분은 담당 공무원이 현지 확인 후 적습니다.

※ 이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인				처리기관
				시ㆍ군ㆍ구 또는 읍ㆍ면ㆍ동
	신고서 작성				▶	피해 신고 · 접수 (지자체)
						▼
	융자(보증) 신청	◀				NDMS 입력 및 재해중소기업 확인증 발급 (지자체)

※ 융자기관 : (중소기업) 중소기업진흥공단 지역본부, (소상공인) 시중은행 각 지점(단위조합은 제외)

보증기관 : (중소기업) 신용보증기금·기술보증기금, (소상공인) 지역신용보증재단