[별지 제2호서식]

자    인    서

인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소			직 업
위반사항	일 시	년 월 일
	장 소
	위반내용

본인은 위와 같이 「야생생물 보호 및 관리에 관한 법률」 제    조제   항의 규정에 위반하였으므로 자인서를 제출합니다.

년         월         일

성명              (서명 또는 인)

귀  하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]