■ 재활용 건축자재의 활용기준 [별지 제2호서식]
재활용 건축자재 사용 확인서
① 건축주	성명	생년월일(사업자 또는 법인등록번호)
전화번호
주소
② 규 모	건축물 명칭
연면적 ㎡	주용도
층 수 지상 층, 지하 층	구 조
③ 공사 감리자	성명	(서명 또는 인)	사무소명
전화번호	면허번호
주소	등록번호
④ 재활용 건축자재 공급자	성명	(서명 또는 인)	업 체 명
전화번호	등록번호
주소
⑤ 건축 폐자재 사용비율 및 내역	전체골재 소요량(굵은 골재 + 기타)	톤
사용부위	주요구조부		기타
사용계획량	합계 톤	콘크리트용 순환골재 톤	계톤	콘크리트용 순환골재 톤	기타 톤
건축 폐자재 사용 중량비율	%	%	%	%	%
「재활용 건축자재의 활용기준」 제5조제2항에 따라 위의 재활용 건축자재를 사용하였음을 확인합니다.
년 월 일
	확인자 공사감리자		(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청안내
첨부서류	ㆍ품질을 확인받은 서류 1부	수수료 없음
작성방법
①~③ 다수인 경우에는 ○○○ 외 ○인으로 기재하며, “외 ○인”의 현황도 제출합니다. ④ 재활용 건축자재의 공급업자를 기재합니다. ⑤ 주요구조부와 기타를 구분 기재하며, 주요구조부는 「건축법」 제2조제1항제7호에 따른 주요구조부를 말하는 것입니다.
210㎜×297㎜[보존용지(2종) 70g/㎡]