＜별지 제2호 서식＞

적격심사 자기평가 및 심사표

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1. 심사대상용역                   2. 심사대상입찰자

관 리 번 호			업 체 명	(전화)
입 찰 일 시			대 표 자
용 역 명			업종구분	감리( ), 설계( ), 기타( )
용 역 기 간			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 요 기 관			소 속
입 찰 금 액			직 위
예 정 가 격			성 명
제 출 기 한			전화번호	(Fax)

4. 종합평가								(단위 : 점)
구 분							배 점	자기평점	심사평점
계							100
당해용역수행능력	경영 상태	자본비율 :					10
		유동비율 :
	특별 신인도	이행실적 :					+2.5
		여성기업 :
입찰가격							90