■ 산업단지 입주기업 종사자 등에 관한 주택특별공급 운영기준 [별지 제2호서식] <제정 2015.11.11>
주택특별공급 신청서
※ 접수번호 및 접수일자는 신청인이 적지 않으며, 근무부서 및 담당업무는 입주기업의 경우에만 기재합니다.
접수번호		접수일자
신청인	성명	주민등록번호
직위(직급)	근무기간
주소	전화번호
근무부서(파견자 등은 원소속부서)	담당업무
소속기관	기관명	사업자등록번호(법인의 경우 법인등록번호)
주소	전화번호
신청자 가족상황 (본인, 배우자, 세대원 전원기재)	관계	성명	주민등록번호	관계	성명	주민등록번호
주택 신청내역	사업명	지구명(블록명)	주택유형	주거전용면적(㎡)	비고
본인은 「주택공급에 관한 규칙」 제19조의8 및 「산업단지 입주기업 종사자 등에 관한 주택특별공급 운영기준」 제4조 및 제5조에 따라 상기와 같이 특별공급을 신청합니다.
년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
사업주체 귀하
첨부서류	1. 제7조에 따른 특별공급 대상기관임을 확인할 수 있는 자료 (입주기업에만 해당) 2. 연구원의 수를 확인할 수 있는 자료 (연구기관에만 해당) 3. 병원급 의료기관임을 확인할 수 있는 자료 (의료기관에만 해당) 4. 외국인 투자기업 등록 증명서 (은행발급, 외국인 투자기업에만 해당) 5. 법인 인감증명서 (국․공립 유치원 및 학교, 공공기관은 제외) 6. 가족관계증명서 (배우자와 세대분리된 경우에만 해당) 7. 근로소득세 원천징수납부 증명서 (유치원․학교는 사립의 경우에만 해당) 8. 재직 증명서 (유치원․학교는 사립의 경우에만 해당) 9. 비자 사본 (외국인만 해당) 10. 주택특별공급대상자 확인서 (별지 제1호서식) 11. 서약서 (별첨 서식)	수수료 없음
담당공무원 확인사항	1. 사업자등록증(법인의 경우 법인등기사항증명서) 또는 허가증 (국․공립 유치원 및 학교, 공공기관은 제외) 2. 주민등록등본 (외국인의 경우 여권) 3. 외국인등록사실증명서 (외국인만 해당) 4. 국내거소신고사실증명서 (외국인만 해당)
고유식별정보 처리 동의서
본인은 이 건 업무 처리를 위하여 사업주체가 「개인정보 보호법」 제24조의 고유식별정보(주민등록번호 또는 여권번호)를 처리하는 것에 동의합니다. ※ 귀하의 주민등록번호 또는 여권번호는 「주택공급에 관한 규칙」 제19조의8 및 「산업단지 입주기업 종사자 등에 관한 주택특별공급 운영기준」 제4조 및 제5조에 따른 주택특별공급 신청과 관련한 업무 처리 용도로만 처리될 것이며, 보유기간이 경과하거나 이 업무 처리가 완료된 경우 등 해당 고유식별정보가 불필요하게 되었을 때에는 「개인정보 보호법」 제21조에 따라 그 고유식별정보를 파기할 예정입니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이 ｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 ‘담당공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에만 신청인이 직접 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm☓297mm(일반용지 60g/㎡)

■ 산업단지 입주기업 종사자 등에 관한 주택특별공급 운영기준 [별첨 서식] <제정 2015.11.11>
서 약 서(개인 특별공급)
서약자	소속기관	성명		주민등록번호
	주소			전화번호
본인은 산업단지 내 주택 특별공급을 신청함에 있어서 주택특별공급 대상자임을 확인하며, 허위사실이 확인된 경우 공급받은 주택을 반납하고, 사업주체에게 당초 계약금액으로 환매되어도 이의를 제기하지 않을 것임을 서약합니다.
년 월 일
서약자			(서명 또는 인)
사업주체 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]