【별지 제2호 서식】

진술거부권 고지 확인서

성        명 :

주민등록번호 :

주        거 :

본인은 0000. 00. 00. 00:00 경 000에서 조사의 취지 및 진술을 거부할 수 있음을 고지 받았습니다.

□ 본인은 조사와 관련, 성실하게 조사에 응하겠습니다.

□ 본인은 조사와 관련, 진술 거부권을 행사하겠습니다.

년     월     일

확인자              (서명 또는 인)

위 대상자를 조사하면서 위와 같이 고지하였음.

년    월    일

○○보호관찰소

고지자   보호관찰관        (서명 또는 인)