[별지 제12호서식]
□ 지 정 진폐건강진단 결과보고 □ 지 정 취 소 □ 지정사항변경
지정번호	건강진단기관				지정․ 지정취소․ 변경일자	사 유
	기관명	소재지	대표자	의료기관 종 류
210㎜×297㎜[일반용지 60ｇ/㎡(재활용품)]