■ 철도종사자 음주 또는 약물복용 확인·검사 업무지침 [별지 제2호서식] <개정 2014. . .>
채혈동의 및 확인서
동의자 (피측정자)	성 명
	생 년 월 일
	주 소
상기 본인은 음주 확인을 위한 시료(혈액)채취 및 검사에 동의합니다.
년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
확인자 (의료인)	채혈일시	년 월 일 시 분
	채혈장소
	채혈방법	채혈용구 세트(비알코올성 소독약 등) 이용, 정맥혈 채취
	채혈자	직 업			성 명	(서명 또는 인)
단 속 철도경찰관	직 급				성 명	(서명 또는 인)
년 월 일
국토교통부 철도특별사법경찰대장 귀하