[별지 제2호 서식]

철도보호지구 관리카드

관리번호
신 고 인		신 고 일
주소(연락처)
행위위치
행위내용
행위신고 수 리 일		철도시설관리자, 철도운영자 통보일
착공예정일		완료예정일
착 공 일		완 료 일
위험등급		철도이격거리
안전점검 결과
제○회	점 검 일
	점 검 자
	점검내용
	안전교육내용
	지적사항 조치결과
제○회	점 검 일
	점 검 자
	점검내용
	안전교육내용
	지적사항 조치결과
제○회	점 검 일
	점 검 자
	점검내용
	안전교육내용
	지적사항 조치결과