【별지 제2호 서식】

청원경찰 징계의결요구서

징계혐의자	성명	(한글)	직 위		배치장소
		(한자)	생년월일		재직기간
	주소
징계사유
공적사항
징계요구권자의 의견
위와 같이 징계의결을 요구합니다. 20 . . . 평 택 지 방 해 양 항 만 청 장 □ 평택지방해양항만청 청원경찰징계위원회 위원장 귀하