(별지 제2호 서식)

추모 기념물 각명 대상자 자격요건 확인서 < 조사자 : ○급 ○○○ >
신청인	①주 소
	②생년월일		③성 명		④사망자와 의 관계
각 명 대상자	⑤소 속 (사망당시)				⑥직 위 (사망당시)
	⑦ 직 급 (사망당시)		⑧직 급 (추서후)		⑨성 명
	⑩생 년 월 일		⑪사 망 년월일		⑫사망지
	⑬사 망 원 인
자격요건 확인내용