[별지 제2호서식]

토양오염검사 접수 및 결과 발송대장

① 접수 번호 (시료 번호)	② 상 호 (대표자)	③ 소재지	④ 신청일	⑤ 시 료 채취일 (누출 검사일)	⑥ 검사원	⑦ 검사 항목	⑧검사결과		⑨ 검사 사유	⑩ 성적서 발송일	⑪ 확인
							부지내 (탱크)	주변지역 (배관)
1 (9)	청사 주유소 (홍길동)	경기도 과천시 중앙동 1번지	’11. 1. 5	’11. 1. 7	홍길동	유류	80	4	정기검사 수시검사 기 타	’11. 1.20

[별지 제2호서식]

기    재    요    령

① 접수번호와 (   )내에 시료번호를 기재

②·③ 생략(작성예시 참조)

④ 토양오염검사(토양오염도검사, 누출검사) 신청서가 접수된 날을 기재

⑤ 시료채취 또는 누출검사일를 기재

⑥ 시료채취 또는 누출검사자를 기재

⑦ 검사항목을 기재. 다만, 유류의 경우는 B.T.E.X와 TPH를 구분

⑧ 검사결과를 기재

⑨ 검사사유(정기검사, 수시검사, 시정명령 등)를 기재

⑩ 토양오염검사(토양오염도검사․누출검사) 결과통보서를 발송한 날을 기재

⑪ 토양오염검사의 전과정을 확인하는 책임자의 서명 또는 날인