[별지 제2호서식]

토양정화검증계획서
신청인	① 상 호(명 칭)					② 성명(대표자)
	③ 주 소 (사업장소재지)		(전화번호 : )
정화업자	④ 상 호(명 칭)					⑤ 성명(대표자)
	⑥ 사무실 소재지		(전화번호 : )
	⑦ 반입정화시설 소 재 지
⑧ 정 화 계 획 내 용
정화대상지역		(□ 1지역 □ 2지역 □ 3지역)
정 화 장 소
정 화 공 법
오염물질농도
정 화 목 표
정 화 기 간		200 . . . ～ 200 . . .
정 화 방 법		□ 부지내 정화( In-situ, Ex-situ ) □ 반출정화
정 화 범 위		면적 : ㎡, 부피 : ㎥
검증희망기간		200 . . . ～ 200 . . .
⑨ 검 증 계 획
검 증 자		성 명		직 책	자격사항		비고
		홍길동		총괄	기술사
검 증 기 간		200 . . . ～ 200 . . .
토양정화 검증방법에 관한 고시(환경부고시 제2016-129호) 제5조제1항의 규정에 의하여 토양정화공사에 대한 토양정화검증계획서를 제출합니다. 200 년 월 일
※ 첨부서류 1. 정화검증업무 수행계획서 1부.