[별지 제2호서식]

상기 판독특이자에 대한      .  .   ～   .    .     기간동안의 피폭방사선량을 추정함에 있어 거짓이 없음을 확인하며, 추정선량의 산출은 합리적으로 이루어졌음을 확인합니다.

판독특이자      :                    (서명)

방사선안전관리자 :                    (서명)

판독특이자 피폭방사선량 추정 및 확인서
판독특이자	성 명			주민등록번호
	판독특이기간	. . ～ . .		기간 중 작업시간
	기간 중 비정상적인 방사선작업 유무			□없음 □있음(작업내용 : )
	방사선피폭을 유발시킬 수 있는 작업내용(구체적으로 기술, 내용이 많을 시 추가 별지 사용)
추정피폭방사선량	선량판독 결과				추정선량
	선원의 종류					기간중 선원 변동사항 유무			□없음 □있음
	작업장 평균 공간선량률 (선원의 가동시, 측정에 사용된 측정기 및 측정방법 등을 구체적으로 기술)
	추정선량 산출방법 및 근거(내용이 많을 시 추가 별지 사용) 필요시 관련자료 첨부