[별지 제2호서식]

승 인 번 호 제 호	폐수종말처리시설 유입처리 (변경) 승인서
상호 또는 명칭
성 명(대표자)			주민등록번호
사업장 소재지			전 화 번 호
승인내용 및 조건
비용부담규정 제4조제2항의 규정에 의하여 폐수종말처리시설 유입처리를 승인합니다. 년 월 일 (관 리 기 관 의 장)