[별지 제2호서식]

포상금 심의의뢰서

대상자	성 명
	생 년 월 일
	주 소
	연 락 처
사건의 개요
제보 및 조치 내용
옴부즈만의 소견
「원자력안전위반행위 신고자 등에 대한 포상금지급에 관한 규정」에 의거하여 위와 같이 포상금 지급 심의를 요청합니다. 20 . .