[별지 제2호 서식]

■ 공무원 징계령 [별지 제1호의2서식] <개정 2012.9.5>

확인서

인적사항

소속

직위(직급)

성명

(현재)

(혐의 당시)

(현재)

(혐의 당시)

비위유형

금품 및 향응 수수 관계 ([  ]해당함, [  ]해당 없음)

공금의 횡령ㆍ유용 관계 ([  ]해당함, [  ]해당 없음)

성폭력 비위 관계 ([  ]해당함, [  ]해당 없음)

성매매 비위 관계 ([  ]해당함, [  ]해당 없음)

성희롱 비위 관계 ([  ]해당함, [  ]해당 없음)

음주운전 관계 ([  ]해당함, [  ]해당 없음)

징계부가금

대상 여부([  ]해당함, [  ]해당 없음), 대상금액(      원,      배)

형사처벌 및 변상책임 이행 상황 등

감경 대상 공적 유무 및 감경 대상 비위
해당 여부

공적 사항

징계 사항[불문(경고) 포함]

포상일

포상 종류

시행청

날짜

종류

발령청

성실한 업무처리 또는 능동적 업무처리 과정에서의 과실로 인한 비위 해당 여부

([  ]해당함, [  ]해당 없음)

5. 혐의자의 평소 행실

“근무실적, 직무수행 능력, 직무수행 태도, 주의ㆍ경고 횟수 등을 구체적으로 기재”

6. 근무 성적(최근 2년)

(○○년○○월)      점, (○○년○○월)      점,

(○○년○○월)      점, (○○년○○월)      점.

7. 그 밖의 사항

“그 밖의 정상 참작 사유 기재”

위 기재 사항이 사실과 다름 없음을 확인합니다.

작성책임자  (소속 및 직위)           (직급)         (성명)          (서명 또는 인)

징계의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자(직위)	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]