[별지 제2호 서식]

활동일지	결재	구조대장	경비구난과장
년 월 일 ( 요일), 날씨 :

일련번호	2011 -
관련근거	□ 공문( ) □ 상황보고서( ) □ 구두지시( )
사고유형	■ 선 박 사 고 : □ 기관고장 □ 추진기장애 □ 타기고장 □ 표류 □ 좌초 □ 충돌 □전복 □ 침수 □ 화재 □ 기타( ) ■ 비선박사고 : □ 익수자 □ 고립자 □ 응급환자 □ 변사체 □ 기타( )
출동지시	00.00 00:00		출동일시	00.00 00:00		현장도착	00.00 00:00		현장이탈	00.00 00:00
이동수단	□ 함정 □ 항공기 □ RIB □ 차량					이동거리	( )마일 / ( )km
사고장소	■ 해상 : (북위 ° ′, 동경 ° ′) ■ 육상 :
사고내용
조치사항
활동실적	■ 선박 : □ 구조 □ 침몰 □ 기타( ) ■ 인명 : □ 생존자구조(수상 : 명, 수중 : 명) □ 사체인양( 명) □ 실종( 명)
기 타
신고자 인적사항	성명	성별			생년월일	연락처(☎)		주소
		□ 남 □ 여			. . .
선박제원	■ 선명 : / 선종 : / 톤수 : 톤 / 선적 : / 승선원 : 명
피구조자 인적사항	성명	성별			생년월일	연락처(☎)		주소			구조상태
		□ 남 □ 여			. . .
		□ 남 □ 여			. . .
		□ 남 □ 여			. . .
		□ 남 □ 여			. . .
		□ 남 □ 여			. . .
출동대원	■ 명단 :
동원인력	□ 본서 구조대 : 명 / □ ( )서 구조대 : 명 / □ 유관기관( ) : 명
동원장비	□ RIB : 대 / □ 차량 : 대 / □ 구조장비 : 등 점
감독관	가. 잠수감독관은 잠수사에게 잠수내용을 설명하고 안전상 책임을 진다. 나. 점검표에 의한 조치사항이 완료되었다는 관계관 서명후 작업에 임한다. 다. 안전상의 이유로 잠수불가시는 그 사유를 서면으로 보고한다(서장)
가. 잠수감독관 : 계급 , 성명 , 서명 잠수시간 : 나. 잠 수 사 1 : 계급 , 성명 , 서명 잠수시간 : 잠 수 사 2 : 계급 , 성명 , 서명 잠수시간 : 다. 보 조 사 : 계급 , 성명 , 서명 잠수시간 : 12. 비 고 :