【별지 제2-1호】

수의유전자원(미생물) 기탁 신청서	접수번호
접수일자
항목	□ 바이러스 □ 세균 □ 곰팡이 □ 기생충 □ 변형단백질
형태 (수량)	□ Agar plate( ) □ Broth( ) □동결건조( ) □ 기타______( )
기탁자	성명		소속		직위
E-mail		전화		FAX
주소
미 생 물 유 전 자 원 정보
학명
질병명 (한글/영문)		신규여부	□표준주 □분리주 □기타
소유 경위
분 리 이 력 (분리주 이외의 사항은 아래 특성 및 기타 사항에 기입)
분리원 (축종 & 기타)		분리지역
분리원 상태
분리자		분리일자
계대수 및 계대내역
배양방법‧보존조건‧유전자원의 특성 (*바이러스의 경우 작성)
배양 방법
배지 및 조성
배양 온도 (°C)		배양시간 (h)		배양 pH
산소 요구성	□ 호기성 □ 통성혐기성 □ 편성혐기성 □산소 감수성
배지 집락 형태
추천 포자형성조건
추천 장기보존법	□ 동결건조 □ 액체질소보존 □ 기타 (권장조건):
생성 물질		분해 물질
배양시 주의사항
신속 동정법*
CPE 유무 및 Type*
증식역가(측정일자)*
역가 측정방법*
특성 및 기타사항
위 수의유전자원을 기탁 신청합니다. 년 월 일 서명 (인) 농림축산검역본부장 귀하
구비서류: 수의유전자원 기탁동의서 1부 [별지 제3호]