[별지 제2-1호 서식]

서식번호	C	0	0	1	( 년 월분) 요양병원 자동차보험진료수가청구서	※접수번호
보험회사등	①코드
②명칭
의료기관	③기 호		④명칭		⑤전화번호		⑥청구단위구분
⑦소재지		⑧우편번호
작성자	⑨성 명	(서명 또는 날인)	대행청구 단 체	⑪기호
⑩생년월일		⑫명칭
구 분	⑬건수	⑭진료비 총액	⑮환자납부총액	⑯청구액
계
의과	입원	장기환자	11
제외환자	1
외래	2
치과	입원	3
외래	4
한방	입원	5
외래	6
주) 보험회사등(코드)는 [별표6]에 따른다.
자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의2제1항의 규정에 의거 진료수가의 심사․지급을 청구합니다. 청구일자: 년 월 일 청 구 인: (서명 또는 날인)
건강보험심사평가원장 귀하 보험회사 및 공제조합의 장 귀하
첨 부: 자동차보험 진료수가 명세서 매

주 : ※란은 건강보험심사평가원이 기재합니다.

257㎜ x 364㎜ (B4 일반용지 70g/㎡)